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▼ 【32517】カーボスターの勉強会 kusakari 13/12/2(月) 21:56 [未読]
【32518】カーボスターは危険だという話の根拠？ kusakari 13/12/2(月) 22:15 [未読]
【32519】カーボスターのメリットは？ kusakari 13/12/2(月) 22:27 [未読]
【32532】Re(1):カーボスターのメリットは？ ヌーボー21 13/12/6(金) 7:31 [未読]
【32536】Re(2):カーボスターのメリットは？ kusakari 13/12/6(金) 16:55 [未読]
【32520】異所性石灰化は抑制される可能性がある kusakari 13/12/2(月) 22:40 [未読]
【32530】Re(1):異所性石灰化は抑制される可能性があ... dora 13/12/4(水) 12:58 [未読]
【32531】Re(2):異所性石灰化は抑制される可能性があ... kusakari 13/12/4(水) 20:47 [未読]
【32521】クエン酸の危険性？ kusakari 13/12/2(月) 22:58 [未読]
【32522】Re(1):カーボスターの勉強会 すーさん（援腎会） 13/12/3(火) 0:14 [未読]
【32523】炭酸カルシウムはほぼ使用しません kusakari 13/12/3(火) 18:16 [未読]
【32524】Re(1):炭酸カルシウムはほぼ使用しません すーさん（援腎会） 13/12/3(火) 21:10 [未読]
【32525】Re(1):炭酸カルシウムはほぼ使用しません ヌーボー21 13/12/4(水) 8:00 [未読]
【32526】Re(2):炭酸カルシウムはほぼ使用しません すーさん 13/12/4(水) 8:50 [未読]
【32528】ビタミンＤは？ kusakari 13/12/4(水) 9:01 [未読]
【32527】Re(2):炭酸カルシウムはほぼ使用しません kusakari 13/12/4(水) 8:59 [未読]
【32529】Re(3):炭酸カルシウムはほぼ使用しません ヌーボー21 13/12/4(水) 10:00 [未読]
【32517】カーボスターの勉強会
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 kusakari  - 13/12/2(月) 21:56 -
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   １２月１日は、東京まで表題の勉強会に行きました。

ついでにTOKYO　MOTOR　SHOWにも行きました。

さて、勉強会の要旨は下記の菅沼氏のブログの方が綺麗にまとめられていると思いますので、著者の了解を得て、丸ごと転載します。


http://hospitalcity.jp/page.asp?idx=10001193


本日（１２月１日；草刈による注釈）は丸ビルで開催された｢アセテートフリー透析療法を考える会｣第6回研究会に菅沼が参加しました。


偕行会の小野木先生が、低カルシウム透析→カーボスターによる無酢酸透析に変更後、心臓超音波検査における心筋重量の低下傾向が見られた事を報告されました。


天童温泉矢吹クリニック　http://www.seieig.or.jp/seiei-new/tendo/tendo-gaiyou.html　の伊東先生が、酢酸含有透析液使用継続に比べ、カーボスターによる無酢酸透析にて、栄養状態が維持されている事を報告されました。


細江クリニックの橋本先生が、低カルシウム透析→カーボスターによる無酢酸透析に変更後5年間の経過にて、石灰化進展速度が抑制されたのみならず、DEXA法による骨密度についても低下速度が抑制されている事を報告されました。


池袋久野クリニック　http://www.kuno-clinic.com/dialysis/about_dialysis　の久野先生が新規炎症マーカーであるPentraxin 3が無酢酸透析にて有意に低かった事を報告されました。


その他、無酢酸透析（アセテートフリー透析：AFD）における有用性がこれまでも多数報告されており、腎内科クリニック世田谷も筋肉量の指標であり、生命予後に対し最も強力な予測因子と言われている%CGR等で全国平均に比べ良好な数値を記録しており、今後も無酢酸透析を主要な透析方法としていく所存です(^_^)！
【32518】カーボスターは危険だという話の...
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 kusakari  - 13/12/2(月) 22:15 -
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   ある、カーボスターは危険だという方の論拠？　を先日、直接伺いました。

氏曰く、カーボスター使用例で大動脈弁の狭窄が起きるとの事でした。

今回、カーボスターの副作用報告（正式に厚労省にあげられたもの）の中に、重篤な大動脈弁の狭窄が１例、重篤ではない同症状が９例。

推計ではカーボスターを使って透析を受けているＨＤ患者は６万名。

そのうちの１０例での有害事象、もしくは副作用が、カーボスターが危険だという根拠になるのか非常に疑問です。

そもそも、因果関係が証明されてもいない筈です。

嘗て、カーボスターが出る前にＨＤ患者で大動脈弁狭窄症になる人が一人も居なかった、もしくは全国で年間一人くらいしか居なかったならばカーボスターの危険性を怪しむべきでしょうが・・・そんな事は有りませんからね。

しかも、

その、10例の副作用を報告したのは同一の施設だそうで・・・・

こんな事に踊らされていたのかと、嘆く事しきりでした。
【32519】カーボスターのメリットは？
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 kusakari  - 13/12/2(月) 22:27 -
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   実は、把握できている医師はそんなにはいないでしょう。

日本平均のＨＤならば、どんな透析液を使ってもそんなに問題になることは起き得ないですからね。ただ、普通のＨＤでも、微量の酢酸が耐えられない患者さんは数％居ます。
そんな患者は自分の所には居ないと言っている方は、患者をきちんと診ていないと白状している様なものです。

カーボスターのメリットは、　　血圧が下がらない。　つまり、高効率透析にしやすい、透析中の血圧の破綻が起こりにくい・・・です。

という事は、無駄な水をきっちりと除水できる。透析中に血圧が下がりにくいので、透析中に血圧が下がる事を懸念せずに、日常的に（非透析時の）血圧を下げる治療が出来る。⇒心筋梗塞や脳卒中のリスクを下げる事ができる。
【32520】異所性石灰化は抑制される可能性...
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 kusakari  - 13/12/2(月) 22:40 -
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   山口県の細江クリニックの橋本先生は

地味にきちんとフォローされていますが、彼の業績は私達にとって最大の理論的に依拠する研究です。


カーボスターに換えてからの方が大動脈の石灰化の速度が遅くなる可能性がある。

因みに、腎不全ではない人間でも、高齢になるとともに大動脈や心臓の弁の石灰化は起きます。

特に、高血圧の方、糖尿病の方で。

透析患者では、何も介入しなければ、積極的に介入しても大動脈や末梢の動脈、心臓の弁の石灰化は起きます。

透析をしていなくても年齢が上がるにつれてそういう事は起きます。

では、維持透析患者の血管などの石灰化が増えたと診断された時に、年齢因子なのか、透析液の組成の問題なのか？　他の治療の問題なのか、

どうやって判断します？

もちろん、論文やEBMになる前の段階の臨床医の『ひらめき』は大事です。論拠が無い、論文が無い、ＥＢＭじゃないから駄目だというのは全くナンセンスな話です。

ただ、

この治療法は良いかもしれないという感性と、之は駄目だというのも、どちらもひらめきみたいな物で、理論的に説明できるのはずっと先か、あるいは出来ない可能性も高い。

最終的には、どの治療法（透析液）が合併症が少なくて、尚且つ長生きできたかなんですけどね。
【32521】クエン酸の危険性？
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 kusakari  - 13/12/2(月) 22:58 -
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   確かに、クエン酸はカルシウムやマグネシウムをキレートし（意味は調べてね）、代謝を複雑にしている懸念は有ります。

複雑になるから危険なのか？　　

きちんとデータを取り、把握していれば危険だという事は無いですね。
【32522】Re(1):カーボスターの勉強会
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 すーさん（援腎会）  - 13/12/3(火) 0:14 -
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   ▼kusakariさん：

２年半カーボスターを使用して今年の秋からキンダリーに変更しました。
理由は高透析量透析を行っていく上でカーボスターを使いこなせなかったからです。
透析量を上げて使用していったところ、Caのコントロールという問題が生じてきました。
僕は、安易に炭酸カルシウムを使用してしまうので、Caのコントロールが難しくなります。

kusakari先生や菅沼先生は、ランタンやセベラマーを使ってCa負荷がかからない様にしながら、しっかり透析とカーボスターを併用しているのは立派だと思います。
そして、カーボスターのメリットを実感していると聞いています。

以上、感想です。
【32523】炭酸カルシウムはほぼ使用しませ...
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 kusakari  - 13/12/3(火) 18:16 -
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   ▼すーさん（援腎会）さん：

先生の所位の透析量で、リンの管理が難しいというのが理解できません。

地域的な特性が有るのでしょうか？

長崎でお示ししましたように、当院ではランタンもセベラマーもごく少数ですし、炭酸カルシウムは転院後初期の未だ透析量が出ていない、保存期の低カルシウム血症が是正できていない、ごくわずかなケースです。

一方、カーボスターを使いつつ低カルシウム血症、正リン血症の患者では乳酸カルシウムを使用することもまま有ります。

カーボスターでカルシウム管理・PTHの管理が困難になるという経験が有りません・・・

何故なんでしょうね？
【32524】Re(1):炭酸カルシウムはほぼ使用...
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 すーさん（援腎会）  - 13/12/3(火) 21:10 -
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   ▼kusakariさん：

>先生の所位の透析量で、リンの管理が難しいというのが理解できません。

週４回5-5-5-４時間で血流300のおばちゃん２人とも炭カル飲んでいます。
５時間以上の方でリンのコントロール不良な方は少数ですが、リン吸着薬は飲んでいる方が多いですね。

>カーボスターでカルシウム管理・PTHの管理が困難になるという経験が有りません・・・

PTHは十分にコントロールされていますが、カーボスターで高Caになっている方は多いです。

地域性や透析量の差など施設間の違いは様々です。
自分が良しと思った透析液を使用するのが一番良いと思います。
【32525】Re(1):炭酸カルシウムはほぼ使用...
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 ヌーボー21  - 13/12/4(水) 8:00 -
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   ▼kusakariさん：

リン　Ca　PTH の管理目標が　先生方によって　違うんでしょうか。
私は　石灰化　最近では　FGF23の話を聞くと　より厳しい管理が必要かと　思っています。
【32526】Re(2):炭酸カルシウムはほぼ使用...
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 すーさん  - 13/12/4(水) 8:50 -
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   ▼ヌーボー21さん：

>リン　Ca　PTH の管理目標が　先生方によって　違うんでしょうか。

ガイドラインの基準値と言うものが有ります。
そこから明らかに逸脱することは問題です。
ただ、その中でどの数値を目標とするかはDrによって違うでしょう。

今回は、目標値云々の話では無く、どの様な手段で管理目標に持って行くかの話ですよ。
【32527】Re(2):炭酸カルシウムはほぼ使用...
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 kusakari  - 13/12/4(水) 8:59 -
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   ▼ヌーボー21さん：

透析前のリンが6くらい有っても、透析後に2を切る様な例が多いので、そういうケースでは敢えてリン吸着剤は使いません。


また、昨年から週中日の検査にしたので、　　見逃しているかもしれません。
【32528】ビタミンＤは？
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 kusakari  - 13/12/4(水) 9:01 -
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   ▼すーさんさん：

当院では殆どの患者でビタミンＤは（少量でも、たとえば１αD3の0.25を週三回とか）使っていますけど・・・

カーボスターでカルシウム値が高くなる人が多いと言う感じは受けません。
【32529】Re(3):炭酸カルシウムはほぼ使用...
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 ヌーボー21  - 13/12/4(水) 10:00 -
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   ▼kusakariさん：
>▼ヌーボー21さん：
>
>透析前のリンが6くらい有っても、透析後に2を切る様な例が多いので、そういうケースでは敢えてリン吸着剤は使いません。
>
>
>また、昨年から週中日の検査にしたので、　　見逃しているかもしれません。

大腸ファーバー検査のために　大学病院で　木曜日に採血しました

その週の月曜日の検査が　Ca　前9.2　でした。木曜日が　9.6

アルブミン　前4.0　　木曜日が　4.4
カリウム　前4.0　木曜日が　4.1
Ht　　前33.4　　　木曜日が　36.9
総蛋白　前　6.7　　木曜日が　7.1

シャント血と静脈血
体液量が一番溜まっているときと　透析が終わって　16時間程度の時の採血
検査機関の違い

いろいろと条件が違いますが　月曜日の採血で　すべてを判断しては　いけないな　と思うところです。

水曜日の透析後のCaは　9以下になるのは　想像できます　14時間後には　9.6まで　上昇する
ことになります。

透析後のCa　9というのは　一時的なものなのか　透析後　リバンドは　あるのか　PTHが上昇して
Ca濃度を上げているのか、

透析液のCa濃度を考える前に　まずは　一週間の　Ca濃度の変動を考えないと　と思いました。

Dドライしか使えないので　2.5メックの透析液を使うことになるので　選択の余地はなく　深く

考えてきませんでした。
【32530】Re(1):異所性石灰化は抑制される...
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 dora  - 13/12/4(水) 12:58 -
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   素朴な疑問です。
kusakari先生教えてください。

>では、維持透析患者の血管などの石灰化が増えたと診断された時に、年齢因子なのか、透析液の組成の問題なのか？　他の治療の問題なのか、
>どうやって判断します？

これは逆もまた然りで、なぜカーボスターへ変更したことによって石灰化を抑制する可能性があるという結論になったのでしょうか？
橋本先生の研究を存じ上げないので分からりませんが、どのように工夫された試験デザインを組まれているのか、非常に興味があります。
【32531】Re(2):異所性石灰化は抑制される...
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 kusakari  - 13/12/4(水) 20:47 -
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   ▼doraさん：

継時的にＣＴ検査を行い（カーボスター使用前はCaが2.5mEq/Lのジューソー透析液）、カーボスター以前の数年と以後の数年の腹部大動脈の石灰化の面積を計算して比較した検討です。

カーボスターに変えてからの方が石灰化の広がり方が減ったという話ですね。

透析液だけの問題かどうかというと、治療の全てを把握しているわけではないので、断言は難しいですけどね。
【32532】Re(1):カーボスターのメリットは...
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 ヌーボー21  - 13/12/6(金) 7:31 -
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   ▼kusakariさん：

3時間QB200から6時間QB300　多くの患者さんが　4時間QB240

の透析施設なら　カーボスターを使用する場合　正規の濃度調整になると思います。

この施設で　長時間高効率の透析を行なうには　重炭酸35では　過アルカリの問題がでてきます

透析室の患者さん全員を　高効率の透析にしてもらい　重炭酸濃度を下げることで　長時間高効率

の患者さんも　カーボスターで透析できるようになるのではないでしょうか。

重炭酸＋少量の酢酸の透析液で　長時間高効率の透析を行なえば　透析中　後　の酢酸濃度は　より

上昇して　血圧低下のリスクが高くなることは　想像できますが　実際に長時間高効率の透析を行な

えば　血圧低下になる患者さんは　増えるのでしょうか。

それとも　少量の酢酸では　長時間高効率の透析を行なっても　酢酸濃度は　上昇するけど　許容で

きる濃度上昇にとどまるのでしょうか。

酢酸は　炎症性サイトカインを誘導するとも　聞きますので　出来れば　無酢酸の透析をしたいです

が　クエン酸Ca　の心配も残ります。
【32536】Re(2):カーボスターのメリットは...
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 kusakari  - 13/12/6(金) 16:55 -
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   ▼ヌーボー21さん：

血圧が下がりにくいです⇒より、効率を上げられる。
そして、非透析時の血圧をより低く維持できます。

ごく数％で、8mEq/L程度の酢酸でも『苦手』、つまり、血圧の下がり方が大きいとか、痒みが出るとか、最近転院してきた方は頭痛が出ると。
トータルで、そういう、明らかに酢酸が苦手な患者は10％もいないとは思いますが。

透析中の血圧の下がり方に関してはかなりの割合で違います。


当院ではカーボスターの重炭酸イオン濃度を32程度に下げています。
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