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【34699】思わぬ血流量アップ ヌーボー23 16/8/21(日) 10:22 [未読]
【34700】Re:思わぬ血流量アップ 草刈万寿夫 16/8/21(日) 15:55 [未読]
【34701】Re:思わぬ血流量アップ ヌーボー23 16/8/22(月) 7:19 [未読]
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【34703】Re:思わぬ血流量アップ ヌーボー23 16/8/23(火) 14:11 [未読]
【34704】ファインフラックス 草刈万寿夫 16/8/23(火) 19:00 [未読]
【34707】Re:ファインフラックス ヌーボー23 16/8/24(水) 7:07 [未読]
【34708】Re:ファインフラックス ヌーボー23 16/8/24(水) 7:20 [未読]
【34705】Re:思わぬ血流量アップ jp2kik 16/8/23(火) 22:16 [未読]
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【34711】Re:思わぬ血流量アップ jp2kik 16/8/24(水) 17:03 [未読]
【34714】Re:思わぬ血流量アップ ヌーボー23 16/8/25(木) 7:51 [未読]
【34716】Re:思わぬ血流量アップ jp2kik 16/8/25(木) 16:43 [未読]
【34717】Re:思わぬ血流量アップ ヌーボー23 16/8/26(金) 9:39 [未読]
【34726】Re:思わぬ血流量アップ jp2kik 16/8/28(日) 12:20 [未読]
【34709】Re:ヘモダイアフィルターの選択 ヌーボー23 16/8/24(水) 10:01 [未読]
【34710】Re:ヘモダイアフィルターの選択 訂正 ヌーボー23 16/8/24(水) 10:03 [未読]
【34763】Re:思わぬ血流量アップ 2 ヌーボー23 16/9/19(月) 9:56 [未読]
【34765】Re:思わぬ血流量アップ 2 草刈万寿夫 16/9/20(火) 17:35 [未読]
【34766】Re:思わぬ血流量アップ 2 ヌーボー23 16/9/20(火) 18:24 [未読]

【34699】思わぬ血流量アップ
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 ヌーボー23  - 16/8/21(日) 10:22 -

引用なし
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   ファインフラックス(FIX−250S)に変更して 1か月 定期検査の結果
MFX−25Uと比べて 予想通り β2MG α1MGの除去率が 悪くて
補液量の増量を 希望
すんなり 18L/hに増量は 決めてもらえて そのうえで 血流量も
QB310 に 上げる提案を してくれました。
10数年前 QB300に上げるとき 反対の意見の先生でした。
補液量の増量による小分子の透析量の低下分は 血流量アップしてくれるのでしょう。

      BUN       β2MG       α1MG
5月 54.5/10.8 80.2%  
6月 54.8/10.5 80.8   21.0/4.9  81.5
7月 52.4/10.5 80.2  
8月 55.3/10.6 80.9   22.4/5.2  76.8   119.9/80.3  33.0

DW79.5 6時間17分から20分 QB300 QD700 QS250
患者さんが増えて 穿刺時間が遅れて 6時間30分できていません。
アルブミンは 4.1をキープ
TMPも 問題なし、

BUN β2MGの除去率80%
α1MGの除去率40%
が とりあえずの目標です。

抜けすぎる アミノ酸などのことを どう考えるのか
アルブミンの漏出を どう考えるのか

で 血流量 補液量の設定が かわってきます。

こういう透析もやっているんだ という程度で  観てください

エビデンスなどありません。良いと思う透析を 進めていくだけです。

【34700】Re:思わぬ血流量アップ
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 草刈万寿夫  - 16/8/21(日) 15:55 -

引用なし
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   ▼ヌーボー23さん:

私は、血流に見合わない補液量の増量に対して否定的です。

補液量300ml/min で血流310ml/minという設定には非常に懐疑的です。


貴殿の体格なら、血流400〜500、補液量100、総透析液量可能な限り(当院ですと700がマックスですが、800の機械もあるようです)。

【34701】Re:思わぬ血流量アップ
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 ヌーボー23  - 16/8/22(月) 7:19 -

引用なし
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   ▼草刈万寿夫さん:
>▼ヌーボー23さん:
>
>私は、血流に見合わない補液量の増量に対して否定的です。
>
>補液量300ml/min で血流310ml/minという設定には非常に懐疑的です。
>
>
>貴殿の体格なら、血流400〜500、補液量100、総透析液量可能な限り(当院ですと700がマックスですが、800の機械もあるようです)。

うちのクリニックでは 私の知る範囲ですが

QB220〜250 QS200 が ごく普通です。

QB310 QS300 は ハードな設定ですが いまのヘモダイアフィルター
なら 問題ない と 判断しました。

とにかく MFX−25U と同等の除去は 行いたいと思っています。
でも QB+QSが600近くなるので これ以上は 躊躇しています。

QBを上げて 補液量を落とすことも考えています。
後補液に することも考えています。

DW79.5 6.5時間 QB300 これ以上の透析量は 抜けすぎる栄養素の
マイナスのほうが 大きくなると 主治医も私も かんがえています。

こればっかりは あくまでも 感覚的な判断で 間違っているのか 経験不足
かもしれません。

アミノ酸の点滴も 抜けすぎるマイナス面を考えての 指示だと思います。

【34702】Re:思わぬ血流量アップ
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 jp2kik WEB  - 16/8/23(火) 6:08 -

引用なし
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   ▼ヌーボー23さん:
>DW79.5 6.5時間 QB300 これ以上の透析量は 抜けすぎる栄養素の
>マイナスのほうが 大きくなると 主治医も私も かんがえています。
>
>こればっかりは あくまでも 感覚的な判断で 間違っているのか 経験不足
>かもしれません。
>
>アミノ酸の点滴も 抜けすぎるマイナス面を考えての 指示だと思います。

 参考になりますかどうか。
 私の直近のDW 75.5 ヌーボーさんと同じダイライザー使用。
 補液 170ml/min(10L/時)6時間透析。

 QB 380(実質QBは、330前後かと。)ですと、アルブミン値は、
3.5〜3.7.少し食事での蛋白量が減ると途端に3.3もありました。

 現在は、蛋白量に気をつけて食事していますから3.7前後でしょうか。
 食事での4台は夢のまた夢状態です。

 B2Mgも透析前 20台を確保できています。尿量が、400〜600ml/
日ありますから。B2Mgの除去率も、81.9%。

 最近は、B2MGは、透析前30台でも可と思えるようになっています。
 50を超えなければ・・・。

【34703】Re:思わぬ血流量アップ
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 ヌーボー23  - 16/8/23(火) 14:11 -

引用なし
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   ▼jp2kikさん:

MFX−30Uの試用も考えましたし ある技師さんからも 勧められましたが

ファインフラックスの試用は jp2kikさんの 検査結果をみて 決めました。

【34704】ファインフラックス
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 草刈万寿夫  - 16/8/23(火) 19:00 -

引用なし
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   ▼ヌーボー23さん:

小生は、

ファインフラックスはPS系の素材が苦手な人に使用しています。

効率を考えればMFXーUでしょうね。

血流300なら3平米は不用です。

【34705】Re:思わぬ血流量アップ
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 jp2kik WEB  - 16/8/23(火) 22:16 -

引用なし
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   ▼ヌーボー23さん:
>MFX−30Uの試用も考えましたし ある技師さんからも 勧められましたが
>ファインフラックスの試用は jp2kikさんの 検査結果をみて 決めました。

 そうですよね。しかし、私が使い始めたのは、以前使っていたダイアライザーでは、残血が収まらなくて、Drの判断で決まりました。

 以前のダイライザーよりややアルブミンの抜けが良いようですが・・・。
 
 私が言いたいのは、ヌーボーさんのQDは如何程なのかと言う事。QSがかなり
高いようで、これでは、無機質(K・P・Ca等)や尿素窒素等の小分子の除去が
十分行われているのだろうかと言う事。

 最近は、B2Mg除去より、血管石灰化への対策を重視しないといけないと私自身は思うようになっています。B2MGは、透析前値 極端な言い方をすれば、40以下であれば、それ程除去にこだわらなくていいのではと・・・。

 低いにこしたことはないのですが・・・。

【34706】Re:思わぬ血流量アップ
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 ヌーボー23  - 16/8/24(水) 0:08 -

引用なし
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   ▼jp2kikさん:
>▼ヌーボー23さん:
>>MFX−30Uの試用も考えましたし ある技師さんからも 勧められましたが
>>ファインフラックスの試用は jp2kikさんの 検査結果をみて 決めました。
>
> そうですよね。しかし、私が使い始めたのは、以前使っていたダイアライザーでは、残血が収まらなくて、Drの判断で決まりました。
>
> 以前のダイライザーよりややアルブミンの抜けが良いようですが・・・。

MFX−Sよりは 少しよけ 抜けます
MFX−Uよりは 抜けません
MFX−S<FIX−S<MFX−U ですね。

> 私が言いたいのは、ヌーボーさんのQDは如何程なのかと言う事。QSがかなり
>高いようで、これでは、無機質(K・P・Ca等)や尿素窒素等の小分子の除去が
>十分行われているのだろうかと言う事。

補液量QS200以上は行うつもりでしたので コンソールの上限で お願いしました。
QS250でも 小分子の除去率は 気にするほど 悪くなっていません。
また 抜けすぎを心配して アミノ酸の点滴をするぐらいですから
少しぐらい除去率が悪くなっても 問題ないかと思っていました。
少し悪くなっても 血流量を少し上げれば 対応できます。

もともと 超高血流で透析を行っていた場合 補液量を増やすと影響は 大きいと思います。

> 最近は、B2Mg除去より、血管石灰化への対策を重視しないといけないと私自身は思うようになっています。B2MGは、透析前値 極端な言い方をすれば、40以下であれば、それ程除去にこだわらなくていいのではと・・・。
>
> 低いにこしたことはないのですが・・・。

石灰化もアミロイドも どっちも 気になる 合併症ですね。

アミロイドの発症と β2MG値とは 関係ないように言われていますが
原因物質の元の物質ですので できるだけ 除去したいですね

【34707】Re:ファインフラックス
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 ヌーボー23  - 16/8/24(水) 7:07 -

引用なし
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   ▼草刈万寿夫さん:
>▼ヌーボー23さん:
>
>小生は、
>
>ファインフラックスはPS系の素材が苦手な人に使用しています。
>
>効率を考えればMFXーUでしょうね。
>
>血流300なら3平米は不用です。

移転して オンラインHDFの患者さんを増やしています。

フィンフラックスと同じ素材のFB−PβのHDの患者に MFXやABHを使って 問題がある患者さんが 現れました。(当たり前ですが)

ので ファインフラックスの導入は 必要なんです。

問屋に 問い合わせていたんですが 問屋の都合で 導入が ずれこんでいました。

MFX−25U QS200 が普通で 私の知る限り 6名使ってます
DW60kg程度の患者にも 使っています。
昔なら 絶対使わなかったですが 私が MFX−25Uを使い始めて
だんだん増えてきました。

【34708】Re:ファインフラックス
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 ヌーボー23  - 16/8/24(水) 7:20 -

引用なし
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   ▼草刈万寿夫さん:
>▼ヌーボー23さん:
>
>小生は、
>
>ファインフラックスはPS系の素材が苦手な人に使用しています。
>
>効率を考えればMFXーUでしょうね。
>
>血流300なら3平米は不用です。

18Lh/h 6時間でも 透析開始30分と 終了時では TMP10程度の上昇しかありません。
実際に除去率が 良くなってくれれば 良いのですが かわらないのなら
QSは12L/hに落とし 血流量を増やします。
今日から 辺血側も 15Gにします。
時間は 減らして
KT/Vは 今までと変わらない程度に維持しようと 思っています。

【34709】Re:ヘモダイアフィルターの選択
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 ヌーボー23  - 16/8/24(水) 10:01 -

引用なし
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   透析膜の性質 特性 で 選択すると

EVAL膜 ビタミンE固定化PS膜 CTA膜 PES膜 PS膜 PEPA膜の 順に 考えています (PMMA膜 積層型は 別)

除去性能では
PES膜とPS膜とPEPA膜はほぼ同等 次に CTA膜(β2MGの除去は 明らかに悪い) ビタミンE固定化膜は 1種類しかなく α1MGの除去は 悪い
EVAL膜は 小分子からβ2MGの除去が悪い

ヘモダイアフィルターがあるのは PES膜 PEPA膜 CTA膜しかない
その中で 2.5uがあるのは PES膜 CTA膜の2種類

ファインフラックス(CTA膜)が 発売されるまでは MFX−25U(PES膜)を 選択していましたが、ファインフラックスが発売され その除去性能を 知っていくと PS膜やPES膜にかなり 近くなりました。まだ 同等までは 達していないけど 補液量 血流量のアップで 対応できるのでは

ということで ファインフラックス FIX−250S を 選択しました。

【34710】Re:ヘモダイアフィルターの選択...
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 ヌーボー23  - 16/8/24(水) 10:03 -

引用なし
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   ヘモダイアフィルターには PS膜もあります。

【34711】Re:思わぬ血流量アップ
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 jp2kik WEB  - 16/8/24(水) 17:03 -

引用なし
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   ▼ヌーボー23さん:

 ヌーボーさんのQDは、700でしたよね。
 そうであれば、私とは、100多い。
 私のQSは、約170ml/min。ヌーボーさんは、300。
 700−300と600−170それ程差はありませんから、私と同等の
小分子は除去できましょうか。

 それと、透析時間は、私より30分程多い。
 やはり、同等でしょうか。

 前回は、余計な事を記述致しました。
 しかし、やはり、B2MGの除去に力を入れるよりは、私なら、補液量を50くらい落として、小分子の除去に使いたいと思います。

 見解の相違でしょうか。

【34714】Re:思わぬ血流量アップ
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 ヌーボー23  - 16/8/25(木) 7:51 -

引用なし
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   ▼jp2kikさん:
>▼ヌーボー23さん:
>
> ヌーボーさんのQDは、700でしたよね。
> そうであれば、私とは、100多い。
> 私のQSは、約170ml/min。ヌーボーさんは、300。
> 700−300と600−170それ程差はありませんから、私と同等の
>小分子は除去できましょうか。
>
> それと、透析時間は、私より30分程多い。
> やはり、同等でしょうか。
>
> 前回は、余計な事を記述致しました。
> しかし、やはり、B2MGの除去に力を入れるよりは、私なら、補液量を50くらい落として、小分子の除去に使いたいと思います。
>
> 見解の相違でしょうか。

そうですね。
現在の食事量での 小分子の透析量の上限は
現在の透析量から 十分なな食事量ができているのか、
この見極めが 明確には 誰にも分らない。
抜けすぎを 心配し過ぎれば 血流量は 抑え気味になるでしょうね
小分子の透析量が もう上限と考えるなら まだ 透析量を増やせる大きい尿毒素の除去を積極的に 進めることになるのでは

6時間やって QB380(実340程度)で 除去率 80数% もうあまり 効率を上げる意味が あるのでしょうか。 
FIX−250S 10L/h DW75.5 なら α1MGの除去率は 20%台たぶん まだ 伸びしろは あると思います。

食事が増やせないのに どんどん透析量を 増やしましょう というのは
ちょっと疑問です。なんかいも言いますが、 私の食事量では 6.5時間 Q
B300が 上限のように 考えているんです。

例えば BUNの除去率 83%
アミノ酸の除去率 30%程度でしょうか 予想
同じ小分子でありながら アミノ酸の除去率は 悪いのです。
なぜ悪いのか 筋肉から ドンドン アミノ酸が 補充されるからです
ということは 筋肉のやせに つながります。
小分子の除去効率を上げれば BUNの除去量よりも アミノ酸の除去量のほうが 大きく増えてしまいます。

週3回の間歇透析の 限界かと

なので 小分子の透析量は 増やしませんが β2MGより 大きい尿毒素
さらには アルブミン結合尿毒素の除去を 積極的に 進めています。
当然 アルブミンの漏出も 増えます。

腎臓でろ過しているものは 透析でも 抜きたい そのほうが 良いだろう
と思っています。でも 腎臓は 必要なものは 分解再吸収しているので
腎臓と同じ除去を行うのはできない。
すぐに分離できれば 小分子になるので 透析で簡単に 除去できますが 現実には チャンバーからダイアライザーまでに間で分離はしない

昨日の透析
6時間23分 QD700 QS300 QB310 FIX−250S ミニヘパ2000+3000持続 AVとも 15G 
TMP48〜61 静脈圧 120台
なぜか 推定血流量が 307〜310になっていました。ありえない

【34716】Re:思わぬ血流量アップ
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 jp2kik WEB  - 16/8/25(木) 16:43 -

引用なし
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   ▼ヌーボー23さん:
>6時間やって QB380(実340程度)で 除去率 80数% もうあまり 効率を上げる意味が あるのでしょうか。 
>FIX−250S 10L/h DW75.5 なら α1MGの除去率は 20%台たぶん まだ 伸びしろは あると思います。

 B2MGに関するなら、QBは上げる必要はないと思っています。RQBが300に
なるように機械のQB値をもう少し落とす事も考えています。

 そうした時のP・Ca値がどうなるのか。知りたいところではあります。

>食事が増やせないのに どんどん透析量を 増やしましょう というのは
>ちょっと疑問です。なんかいも言いますが、 私の食事量では 6.5時間 Q
>B300が 上限のように 考えているんです。

 その辺りは、少し勉強不足で、食事量(主に蛋白量を増やす事)増量でアルブミン値の増減を加減しているところです。

 ところで、アルブミンは、約600個のアミノ酸からできた分子量約66,000の 比較的小さなタンパク質ですよね。そして、アルブミンは血漿タンパクのうち約60%を占めており、100種類以上あるといわれる血漿タンパクの中で最も量が多いタンパク質かと。
 アルブミンの透析での減少と、中分子のペプチド(アミノ酸が数個結合した物)の減少では、どちらの減少がより体重減につながるのでしょうか。
 良く分かりませんが、中分子より大きいアルブミンの方を私は大事にした方がいいのではと。そのように思うのは、ダイライザーを替えてから、アルブミン値が下降する傾向が出て、急いで食事量を増やして対処し、落ち着いてきたのが、現状であるからです。

 このあたりは、草刈先生の方が詳しいのではないかと。
 先生ご教授願えませんか。

【34717】Re:思わぬ血流量アップ
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 ヌーボー23  - 16/8/26(金) 9:39 -

引用なし
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   ▼jp2kikさん

ご存知かと思いますが

ユーチューブで 「オンラインHDF」と検索
金 先生の講演が 観れます。
いろいろと 参考にしています。
QB310 QB300 は アグレッシブなHDFですね。
せっかく オンラインHDFをしているのに HDと変わらないような
ことは もったいないです。
現在 オンラインHDFを始めて 2年ほどですので まだまだ いろいろな条件での お試し中です。

【34726】Re:思わぬ血流量アップ
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 jp2kik WEB  - 16/8/28(日) 12:20 -

引用なし
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   ▼ヌーボー23さん:
>ユーチューブで 「オンラインHDF」と検索
>金 先生の講演が 観れます。
>いろいろと 参考にしています。

 金 先生は、存じ上げていませんでした。少し調べました。
 当時は、ネフロ北九州クリニックの所長という触れ込みでしたよね。
 現在は、退職されています。理由は分かりかねました。

 Drなのか臨床技師さんなのかご存知ですか。

 確かに透析に関わる論文をたくさん出されているようですが・・・。
 透析機械に関わる発明者でもあるようです。何とか研究所での一員であるようです。

 現在何をされているのか分かりませんでした。
 
 

【34763】Re:思わぬ血流量アップ 2
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 ヌーボー23  - 16/9/19(月) 9:56 -

引用なし
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   ▼ヌーボー23さん:
>ファインフラックス(FIX−250S)に変更して 1か月 定期検査の結果
>MFX−25Uと比べて 予想通り β2MG α1MGの除去率が 悪くて
>補液量の増量を 希望
>すんなり 18L/hに増量は 決めてもらえて そのうえで 血流量も
>QB310 に 上げる提案を してくれました。
>10数年前 QB300に上げるとき 反対の意見の先生でした。
>補液量の増量による小分子の透析量の低下分は 血流量アップしてくれるのでしょう。
>
>      BUN       β2MG       α1MG
>5月 54.5/10.8 80.2%  
>6月 54.8/10.5 80.8   21.0/4.9  81.5
>7月 52.4/10.5 80.2  
>8月 55.3/10.6 80.9   22.4/5.2  76.8   119.9/80.3  33.0

6月 β2MG後 4.9は間違いで 3.9が正解です。

9月 57.5/10.1 82.5%  22.8/4.4  80.7%
QB300から310 QS250から300 辺血側16Gから15G に変更

8月と比べて
アルブミンは かわらず4.1 
血小板数 10.4が 10.1に下がる
ヘマトクリニック 32.5が 34.2に 上昇
時間当たりの透析量 0.32が0.335に上昇


QB10(3.3%)しか上げていないのに 時間当たりの透析量は0.015(5%)上昇してます。
静脈圧が 160台から 120台に下がっています。静脈圧が下がることで
血液ポンプでのロスが 少なくなり 実血流量は 5%程度増えることになったようです。補液量の増量の影響は ほとんどない ようです。
血球への影響も 今のところなし、
クリニックのメリットは 静脈圧上限警報が鳴らなくなりました。
たんぱく質の摂取は 大体DWの 0.9〜1.0 程度 しか取れていません
DWは アミノ酸の点滴を始めて 4kgアップ しています。たぶん脂肪ね。
体感的には 10数年 かわりません。透析後の疲労感もなく 帰宅途中で
ラーメン食べるときもあります。
α1MGの結果が出ていません
まだ1カ月ですが とりあえず FIX−250S QS300 を
続けることに しました。

大量前補液HDFは 何が 具体的に 問題なのでしょうか

【34765】Re:思わぬ血流量アップ 2
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 草刈万寿夫  - 16/9/20(火) 17:35 -

引用なし
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   ▼ヌーボー23さん:
>大量前補液HDFは 何が 具体的に 問題なのでしょうか

イメージとして、血液に負荷をかけているのでは? ですね。

あと、

補液量を増やせば、透析液量が減るので、小分子系のクリアランスが下がります。

当院の場合、透析液は総量で700ml/分までしか使えませんので、


血流が400の人に、補液量を200、透析液量を500という選択枝は有りえませんね。

逆に、血流が稼げないシャントの方では、血流300、補液200、総透析絵量700というパターンはあります。

15年間HDFをやり続けた結果の結論です。

あ、それから、適宜、スレッドを新しくしてくださいね。

【34766】Re:思わぬ血流量アップ 2
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 ヌーボー23  - 16/9/20(火) 18:24 -

引用なし
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   ▼草刈万寿夫さん:

結局 補液量の違いは 血流量(透析量)の違いのようですね。

この話は これで終わりにします。

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