Ｃ−ＢＯＡＲＤ
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【34464】Re:ＢＶとＨｔ　の変化率
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 ヌーボー23  - 16/4/18(月) 10:41 -
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   コンソールのＢＶ計の変化率は　終了時　−11.8％

血液検査から
Ｈｔ前　35.9　　後36.9　　　変化率は　−2.7％
透析終了して　透析液を止めて　血流量を落とす　
30秒は　から回し　しての採血、若干希釈はされるけど

ＢＶ計の変化率と　大きくかけ離れています。

あくまでも　参考程度にしかならない　

ＤＷっていうのは　総合的に決めるもので　あいまいなもの
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【34463】Re:診療報酬が決まる
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 ヌーボー23  - 16/4/15(金) 6:55 -
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   ▼jp2kikさん：

新しいもの好きで
10数年前　たまたま透析室の前の廊下で　ホスパルの営業マンと話すことになり　積層型のことを知りました。

お願いして　試しました。

ＤＷ100ｋｇ以上　6時間　ＱＢ250　ＨＤ
β2ＭＧの除去率ざっくり言って
積層型　Ｈ12−4000　30％
ＦＢ−210Ｆ　　50％
ＡＰＳ−Ｓ　　　70％

小分子の除去効率については　多少の血流量アップで何とかなりますが
β2ＭＧは　多少では　解決できないほど　差が大きかったです。

透析室は　多くは　ＦＢ−Ｅを使っていた時代です。個人機にはＥＴＲＦがついていましたが　セントラルではついてませんでした、

数年前から　また使い始めましたが　除去効率よりも　膜の持っている特性で
使われているようです。
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【34462】Re:BV変化率　PRR
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 jp2kik E-MAILWEB  - 16/4/14(木) 14:55 -
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   ▼ヌーボー23さん：
>月曜日の増加量としては　少ないようですし
>クレアチニンやβ2ＭＧの前値が　低いようにも思います。
>
>まだおしっこが　出てるんですね。

　　残腎は、５％でしょうか。一日　最大　４００ｃｃは出るようです。
　　勿論　多く飲水すれば、もっと出ると思います。

　　早く、正確な自分の体内水分量が知りたく思います。健常者の体内水分量と　も比較したいし。

　　ドライにしないぎりぎりの除水の為に！！
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【34461】Re:診療報酬が決まる
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 jp2kik E-MAILWEB  - 16/4/14(木) 14:38 -
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   ▼ヌーボー23さん：
>ＭＦＸ系は　ＰＥＳ膜
>ＦＩＸ系は　セルローストリアセテート膜（ＣＴＡ膜）
>
>ＡＢＨ系は　ＰＳ膜
>ＧＤＦ系は　ＰＥＰＡ膜
>
>
>生体適合性が　この中で　一番良いと思うのが　　トリアセテート膜
>というのは　　良く知られています。
>
>生体適合性が　一番良くて　除去性能が　ほぼ同等（β2ＭＧは　ほんの少し悪いかと）
>
>血流量　補液量を増やせば　簡単に対応可能
>なら　使わないほうが　おかしい。
>ただ　仕入値段が　少し高い。
>世の中よくできているもんで　「良いものは　高い」
>透析治療で　悩んだときは　コストのかかること　値段の高いものを選ぶと
>まあ　正解かと
>
>例外は　積層型ね。

　積層型は、確かに値段の割りに透析効率は、はるかに悪い。終末期患者？には、当院でも結構使われているようです。
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【34460】Re:BV変化率　PRR
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 ヌーボー23  - 16/4/14(木) 13:56 -
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   ▼jp2kikさん：

月曜日の増加量としては　少ないようですし
クレアチニンやβ2ＭＧの前値が　低いようにも思います。

まだおしっこが　出てるんですね。
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【34459】Re:診療報酬が決まる
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 ヌーボー23  - 16/4/14(木) 13:18 -
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   ▼jp2kikさん：

>　生体適合性の為せる業であったかと。

ＭＦＸ系は　ＰＥＳ膜
ＦＩＸ系は　セルローストリアセテート膜（ＣＴＡ膜）

ＡＢＨ系は　ＰＳ膜
ＧＤＦ系は　ＰＥＰＡ膜


生体適合性が　この中で　一番良いと思うのが　　トリアセテート膜
というのは　　良く知られています。

生体適合性が　一番良くて　除去性能が　ほぼ同等（β2ＭＧは　ほんの少し悪いかと）

血流量　補液量を増やせば　簡単に対応可能

なら　使わないほうが　おかしい。

ただ　仕入値段が　少し高い。

世の中よくできているもんで　「良いものは　高い」

透析治療で　悩んだときは　コストのかかること　値段の高いものを選ぶと

まあ　正解かと

例外は　積層型ね。
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【34458】Re:診療報酬が決まる
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 kusakari  - 16/4/14(木) 12:21 -
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   ▼jp2kikさん：


訂正。

FIX、結構頑張ってくれていました。

普段、気にする事があまりないので・・・

透析施設も利潤を上げないと｢良い治療｣が出来ませんので、値段交渉はsevereに対応するべきかとおもいます。

でも、都会のクリニックに比べたら、かなり割高の仕入れになっています。
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【34457】Re:BV変化率　PRR
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 jp2kik E-MAILWEB  - 16/4/14(木) 11:10 -
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   ▼ヌーボー23さん：
>>　透析直前の血圧値が、やや高いように思えますが、いつもこのくらいでしょうか。私は、高くても１２０程度、徐々に血圧値は、下がり最終で１１０を切るときもあります。

>透析後に　心胸比　心エコー　ハンプ　濃縮率　を見ますので
>透析後の各検査の数字が　問題なく　透析後も　しんどくないぎりぎりの線が
>血圧　110　脈拍も上がり気味です。
>
>そうすると　透析開始時の血圧は　月曜日では　150を超えてしまいます。
>脈圧からも　若干動脈硬化が　進んでいるのでしょう。

　　透析後に、各種検査数値等がみえるのですか。うらやましい限りです。
　　私の場合は、透析直後の血圧値のみ。後は私自身の身体的兆候のみ。
　　それでも、何とか恙無く？出来ております。

　　ああ、そうそう４月１１日（月）当院で初めて総蛋白・Hb・Htの前後の
　血液検査がされました。Dr曰「今回限りです。」と。

　その結果は、
　　　　　　　　　　　　前　　　　　　後
　　　総蛋白　　　　６．７　　　　　７．２　　　　　　　　
　PW I { ( 7.2-6.7)÷7.2}÷{( 77.5-75.2)÷77.5}＝2.3399758≒２．３４
　　　Hb　　　　　　１１．９　　　　１２．９ 　　　　　　　　　　　（透析後Hb−透析前Ht)÷透析前Hb×100 　　　　　　　　　　　　　　（12.9-11.9)÷11.9×100＝8.40％
　　　Ht　　　　　　３６．２　　　　３８．５　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（透析後Ht−透析前Ht）÷透析前Ht×100％　　　　　　　　　　　　　　　　(38.6-36.2)÷36.5×100＝6.63％
　　　体重　　　　７７．５Kg　　　７５．２Kg　　　DW　７５．５Kg

　　でした。まだまだ除水可能なようですが、血圧値が、透析後半で、１００
　を切る状況がありましたので、次回の透析日では、前回のDwより１００ｍｌ　分増やし、７５．６Kgとして行いました。１００台後半で血圧値は推移しま　した。

　　数値と私自身の感覚では、やはり感覚の方を優先してしまいます。
　　体内水分量の正確な値は、分かりませんが、体をドライにはしたくないで　す。ぎりぎりを目指しています。
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【34456】Re:診療報酬が決まる
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 jp2kik E-MAILWEB  - 16/4/14(木) 10:43 -
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   ▼ヌーボー23さん：
>うちのクリニックでは
>いまのところ　ダイアライザーもヘモダイアフィルターも変更がありません。
>MFXよりもFIXのほうが　仕入れ値が高いんです。
>オンラインHDFの患者が増えているのに　FIXの導入は　必要なんですが
>あわてることもないし　値交渉は　じっくりと　あわてたら　損だもんね。

　　当院では、私ともう一人の患者さんが使っていたMFXでは、両チャンバ・　ダイアライザに相当な残血状況を呈するようになり、Drと私の双方で生態適　合性で一致したように思えます。新しいダイアライザーが届きましたが、私　が、新しいダイアライ　ザの性能が確認出来ないで、使用を躊躇っていた　
　時、Drから叱られました。

　　何で使わないでいるのだと・・。ダイアライザのMFXでは、表面全体が　
　真っ赤になっていましたから。

　　変更すると、ヘパリン等前回のままで、ダイアライザは、きれいなもの。
　生体適合性の為せる業であったかと。
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【34455】Re:診療報酬が決まる
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 jp2kik E-MAILWEB  - 16/4/14(木) 10:31 -
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   ▼草刈万寿夫さん：
>>　発売間もなくの頃製造会社も、販売促進に迫られていたのかも知れませんが、各種あったダイアライザーを院長の鶴の一声で、Fixに統一。工学技師さんの一部は、大変憤ってみえました。しかし、押し切られたようです。
>
>技士が憤った理由が判りませんが・・・

患者の生体適合性もあり、一律にするのはどうかと・・。

>>　それ故、価格も院長の納得の値段になったのだと思います。
>当院では、ほかのフィルターよりも仕入れ値が高いですが・・・

　当院の院長は、丸っこい物にシビアであるようです。おそらく院長の想定内
の価格であったと私は思っていますが・・・。その頃は、実際の透析患者による
製品データもまだ散見されない頃かと。或いは・・・。
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【34454】Re:診療報酬が決まる
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 ヌーボー23  - 16/4/13(水) 23:00 -
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   ▼jp2kikさん：

うちのクリニックでは

いまのところ　ダイアライザーもヘモダイアフィルターも変更がありません。

MFXよりもFIXのほうが　仕入れ値が高いんです。

オンラインHDFの患者が増えているのに　FIXの導入は　必要なんですが

あわてることもないし　値交渉は　じっくりと　あわてたら　損だもんね。
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【34453】Re:診療報酬が決まる
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 草刈万寿夫  - 16/4/13(水) 20:54 -
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   ▼jp2kikさん：

>　発売間もなくの頃製造会社も、販売促進に迫られていたのかも知れませんが、各種あったダイアライザーを院長の鶴の一声で、Fixに統一。工学技師さんの一部は、大変憤ってみえました。しかし、押し切られたようです。

技士が憤った理由が判りませんが・・・


>　それ故、価格も院長の納得の値段になったのだと思います。

当院では、ほかのフィルターよりも仕入れ値が高いですが・・・
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【34452】Re:診療報酬が決まる
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 jp2kik E-MAILWEB  - 16/4/13(水) 17:00 -
引用なし
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   ▼ヌーボー23さん：
>人工腎臓は　一律　マイナス200円
>
>ボトルHDFは　現状維持
>
>ダイアライザーは
>APS-21SA　　1770円　が　1530円　　マイナス240円
>FB-210Pβ　1770円　　　1530円
>PES-21SE　　1830円　　　1670円
>VPS-21HA　　1770円　　　　1530円
>NF-2.1　　　1770　　　　1660円
>積層型　　　5870　　　　5780円
>
>ヘモダイアフィルター　
>MFX-21S　　2860円　　　2810円
>
>4月から　新しい診療報酬になるので
>ダイアライザーの変更も　出てきますね
>仕入れ先との交渉になりますね。
>ついでに　ファインフラックスの導入もお願いしています。

　発売間もなくの頃製造会社も、販売促進に迫られていたのかも知れませんが、各種あったダイアライザーを院長の鶴の一声で、Fixに統一。工学技師さんの一部は、大変憤ってみえました。しかし、押し切られたようです。
　それ故、価格も院長の納得の値段になったのだと思います。
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【34451】Re:BV変化率　PRR
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 jp2kik E-MAILWEB  - 16/4/13(水) 16:50 -
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   ▼ヌーボー23さん：

>100や200ｃｃ　残っても　引きすぎても　どうってことないので
>PRR　発汗量など　考えていません。

　　ヌーボーさんらしい。
>
>とにかく　製氷機で作った氷はおいしいので　スタッフに頼んでます。
>うんち　が　でたのか　でたいないのか　も気にしません。

　　確かに、水分保有量は、極僅かでしょうから。特急列車でなければ。

>心臓が悪くて　動脈硬化が著しい患者さんは　血圧がすぐに大きく下がりやすいので　スタッフの近くで　頻繁に　血圧測定とBV変化率を見ています。
　
　当院でも同様です。但し、血圧測定のみですが・・。３０分おきに。
　当院のコンソールは、BV計と同等の働きをする装置がオプションで付けれる
型であったようですが、院長の判断で取りあえずHDFが出来ればよいという事で、取り付けられなかったと聞いています。後からでも取り付けれるのかは分かりませんが・・・。
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【34450】Re:BV変化率　PRR
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 ヌーボー23  - 16/4/13(水) 11:52 -
引用なし
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   ▼jp2kikさん：

>　透析直前の血圧値が、やや高いように思えますが、いつもこのくらいでしょうか。私は、高くても１２０程度、徐々に血圧値は、下がり最終で１１０を切るときもあります。

透析後に　心胸比　心エコー　ハンプ　濃縮率　を見ますので
透析後の各検査の数字が　問題なく　透析後も　しんどくないぎりぎりの線が
血圧　110　脈拍も上がり気味です。

そうすると　透析開始時の血圧は　月曜日では　150を超えてしまいます。
脈圧からも　若干動脈硬化が　進んでいるのでしょう。
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【34449】Re:BV変化率　PRR
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 ヌーボー23  - 16/4/13(水) 7:58 -
引用なし
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   ▼jp2kikさん：

100や200ｃｃ　残っても　引きすぎても　どうってことないので
PRR　発汗量など　考えていません。

とにかく　製氷機で作った氷はおいしいので　スタッフに頼んでます。

うんち　が　でたのか　でたいないのか　も気にしません。


心臓が悪くて　動脈硬化が著しい患者さんは　血圧がすぐに大きく下がりやすいので　スタッフの近くで　頻繁に　血圧測定とBV変化率を　見ています。
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【34448】Re:間歇補液
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 ヌーボー23  - 16/4/13(水) 7:48 -
引用なし
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   ▼jp2kikさん：

HD　HDF　中に　
時間当たり　数回　数100ｍｌの補液　その分は　除水量にプラスされます
を　コンソールが　自動的にやってくれます。
プラズマリフィリングが　増えて　血圧が　下がりにくい　らしい


自己管理が悪い患者さん
たくさん増えてきますが　血圧が　下がってくると　大変　気にされますね。

水の飲み過ぎで
腹膜透析で　週2回　施設透析をする羽目になっています。週1回しか算定できません。
3.5時間程度しかできない患者は　週4回　月3回は算定できません。

家の事情から
在宅透析と週1回の施設透析の併用は　認められていないので　施設透析月4回分は　算定できません。

1番サービスを受けている患者さんです。

真面目に　週3回　4時間　HD　徒歩通院の患者さんが　一番　クリニックにとってはありがたく　患者にとっては　一番損をしています。

血圧が大きく下がる患者さんは　心臓が悪く　動脈硬化の著しい患者さんですが　ごく少数です。この患者さんには　悪くないし　週4回も適応します。
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【34447】Re:BV変化率　PRR
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 jp2kik E-MAILWEB  - 16/4/13(水) 7:37 -
引用なし
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   ▼ヌーボー23さん：
>透析開始時から　2時間で　100ｃｃの氷
>3時間10分から　600ｇの弁当と100ｃｃの氷
>4時間目ごろから5時間目　100ｃｃの氷
>回収分

　回収分は、３００ｃｃ（生食分）位でしょうか。

>汗の分　など

　発汗量が主でしょう。季節によっても違いますが、４００ｃｃ？
　多いのですね。この時期であれば、私の場合　２００ｃｃ位でしょうか。
　４１度前後の風呂（髪洗い等含め）１０から２０分程度でも発汗量は、２００ｃｃは、この時期ありますから。夏場は、もっとありますから。

>で　1L　プラスしてます。

　実質飲水量は、６００ｃｃでしょうか。　

>で　問題なく透析できていました。
>水分の吸収は　とても速いようです。

　ＰＲＲ数値からみてもそのようですね。
　やはり、ＰＲＲの増加分は、飲水量も関わっていそうな気がいたしますが・・。どうでしょうか。

　参考になります。
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【34446】Re:BV変化率　PRR
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 ヌーボー23  - 16/4/12(火) 21:33 -
引用なし
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   ▼jp2kikさん：

透析開始時から　2時間で　100ｃｃの氷
3時間10分から　600ｇの弁当と100ｃｃの氷
4時間目ごろから5時間目　100ｃｃの氷
回収分
汗の分　など
で　1L　プラスしてます。　

昔　少量のボトルHDFだと言って　お茶を飲んでいました。
もう忘れましたが　1.5L程度は飲んだかと。
除水計算は　当然　1.5Lプラスしました。

で　問題なく透析できていました。
水分の吸収は　とても速いようです。
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【34445】Re:血液透析（血液透析ろ過）中...
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 jp2kik E-MAILWEB  - 16/4/12(火) 21:14 -
引用なし
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   ▼草刈万寿夫さん：
>様々な因子がありますので、単純には括れませんね。
>が、同じ患者が常に血圧低下をきたすとか・・・

　私の近くのご高齢のきまって２名は、除水量が多いとは思われません。
　一人は、初発から１００を切る方で、血圧低下をきたし、最高血圧が、７０を切る時が稀にあり、足が攣る、声枯れも起こされません。只気分が悪くなる様子。
　もう一人は、透析初発の最高血圧も１２０から１３０位。４時間透析の最後の１時間頃に必ず血圧低下　９０台を示されているようです。同様に足つり・声枯れ等はなく、気分が悪くなり、意識がもうろうとなられるようです。

>あるクール中に数人の患者が必ず血圧低下をきたすとか・・・
>それは、施設の透析のやり方に問題が有るのだろうと思います。
>つまり、透析中の血圧低下に対して根源的な対応をしていないという事です。

　　先生の指摘どおりのような気も致しております。

>もちろん、重症の心不全で何をやっても駄目だというケースは有り得ますが・・・極々稀な話です。

　間違いなく二人とも心不全ではないと推測いたしますが・・・。
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